Inschrijven

Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij één van onze praktijken. Nadat we uw gegevens hebben ontvangen zullen we contact met u opnemen om de mogelijkheden door te spreken. 

Let op per 01-01-2019 hebben wij een inschrijfstop voor veel locaties in Den Haag. Deze stop duurt in elk geval tot eind mei 2019.

Er kan vanaf 1-4-2019 ingeschreven worden voor:

preverbale logopedie in Den Haag en Breda

stottertherapie bij onze locatie Laak aan het ingenhouszplein 6

1. Geslacht*-GeslachtManVrouw
2. Naam*
3. Adres*
4. Postcode*
5. Woonplaats*
6. Telefoonnummer*
7. 2e telefoonnummer*
8. E-mail*
9. Geboortedatum
10. Verzekerd*verzekerdniet verzekerd
11. Zorgverzekeraar*
12. School
13. Groep
14. Gewenste praktijk-Gewenste praktijk-Geen voorkeurBergen op Zoom basisschool El FethBergen op Zoom basisschool Marco PoloBreda AbdijstraatBreda Basisschool Okba Ibnoe NafiZoetermeer CroesinckpleinZoetermeer basisschool De Jacobsvlinder
15. Reden van aanmelding*
16. Heeft u een voorkeur voor de dag en tijdstip waarop behandeling plaatsvindt? Let op: kinderen t/m groep 2 behandelen wij tijdens schooltijden. Kinderen die in groep 3 of hoger zitten behandelen wij na schooltijd.
17. Ik ga akkoord met het verwerken van bovenstaande gegevens door Logopediepraktijk Samenspraak.*
19. Overige vragen

Versturen

* = verplichte velden