Inschrijven

Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij één van onze praktijken. Nadat we uw gegevens hebben ontvangen en verwerkt, ontvangt u van ons een bevestigingsmail.

Geslacht*
Naam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
2e telefoonnummer*
E-mail*
Geboortedatum
Verzekerd*
Zorgverzekeraar*
School
Groep
Gewenste praktijk
Reden van aanmelding*
Heeft u een voorkeur voor de dag en tijdstip waarop behandeling plaatsvindt? Let op: kinderen t/m groep 2 behandelen wij tijdens schooltijden. Kinderen die in groep 3 of hoger zitten behandelen wij na schooltijd.
Ik ga akkoord met het verwerken van bovenstaande gegevens door Logopediepraktijk Samenspraak.*
Overige vragen

* = verplichte velden