Inschrijven

Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij één van onze praktijken. Nadat we uw gegevens hebben ontvangen zullen we contact met u opnemen om de mogelijkheden door te spreken. 

Let op per 01-01-2019 hebben wij een inschrijfstop voor veel locaties in Den Haag. Deze stop duurt in elk geval tot eind september 2019.

Er kan vanaf 1-11-2019 ingeschreven worden voor:

preverbale logopedie in Breda. 

stottertherapie bij onze locatie Laak aan het ingenhouszplein 6

In Den Haag kunnen er afspraken onder schooltijd gemaakt worden tussen 8.30 uur tot 15.15 uur bij:

- Locatie Zuiderpark, Apeldoornselaan 189 

- Locatie Laak, Ingenhouzsplein 6

- Locatie Herman Coster, Herman Costerstraat 60

- Locatie Basisschool de Jonge Wereld 

1. Geslacht*-GeslachtManVrouw
2. Naam*
3. Adres*
4. Postcode*
5. Woonplaats*
6. Telefoonnummer*
7. 2e telefoonnummer*
8. E-mail*
9. Geboortedatum
10. Verzekerd*verzekerdniet verzekerd
11. Zorgverzekeraar*
12. School
13. Groep
14. Gewenste praktijk-Gewenste praktijk-Geen voorkeurBergen op Zoom basisschool El FethBergen op Zoom basisschool Marco PoloBreda AbdijstraatBreda Basisschool Okba Ibnoe NafiZoetermeer basisschool De JacobsvlinderZuiderparkLaakDe jonge wereldHerman CosterstraatHelen ParkhurstYunus Emre MandelapleinGerth van WijkschoolJan ligthartschoolZoetermeer JacobsvlinderBergen op Zoom Marco Polo
15. Reden van aanmelding*
16. Heeft u een voorkeur voor de dag en tijdstip waarop behandeling plaatsvindt? Let op: kinderen t/m groep 2 behandelen wij tijdens schooltijden. Kinderen die in groep 3 of hoger zitten behandelen wij na schooltijd.
17. Ik ga akkoord met het verwerken van bovenstaande gegevens door Logopediepraktijk Samenspraak.*
19. Overige vragen

Versturen

* = verplichte velden