Inschrijven

Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij één van onze praktijken. Nadat we uw gegevens hebben ontvangen en verwerkt, ontvangt u van ons een bevestigingsmail. 

Let op: 

In verband met lange wachtlijsten is het op dit moment helaas niet mogelijk om in te schrijven voor de volgende locaties:

- Basisschool de Brede Buurtschool Comenius 
- Basisschool Yunus Emre (Beresteinlaan) 
- Basisschool Tamarschool
- Medicaya Morgenstond (Orveltestraat)
- Medicaya Schilderswijk (Herman Costerstraat)

Voor de locaties Zuiderpark en Laak in Den Haag geldt dat er niet ingeschreven kan worden voor behandeling na 15:00 uur.

Voor de locaties Jacobsvlinder en Rokkeveen in Zoetermeer hebben wij momenteel een korte wachtlijst! Hier bent u snel aan de beurt.

1. Geslacht*-GeslachtManVrouw
2. Naam*
3. Adres*
4. Postcode*
5. Woonplaats*
6. Telefoonnummer*
7. 2e telefoonnummer*
8. E-mail*
9. Geboortedatum
10. Verzekerd*verzekerdniet verzekerd
11. Zorgverzekeraar*
12. School
13. Groep
14. Gewenste praktijk-Gewenste praktijk-Geen voorkeurLaak – Den HaagZuiderpark – Den HaagBasisschool de Jonge Wereld – Den HaagBasisschool de Buutplaats – Den HaagBasisschool de Brede Buurtschool Comenius – Den HaagBasisschool Koningin Beatrixschool – Den HaagBasisschool Gerth van Wijkschool – Den HaagBasisschool Yunus Emre (van Damstraat) – Den HaagBasisschool Yunus Emre (Schalk Burgerstraat) – Den HaagBasisschool Jan Ligthart – Den HaagBasisschool de Jacobsvlinder - ZoetermeerAbdijstraat – BredaBasisschool Okba Ibnoe Nafi – BredaBasisschool El Feth – Bergen op ZoomBasisschool de Marco Polo – Bergen op ZoomRokkeveen – ZoetermeerOnline Logopedie
15. Reden van aanmelding*
16. Heeft u een voorkeur voor de dag en tijdstip waarop behandeling plaatsvindt? Let op: kinderen t/m groep 2 behandelen wij tijdens schooltijden. Kinderen die in groep 3 of hoger zitten behandelen wij na schooltijd.
17. Ik ga akkoord met het verwerken van bovenstaande gegevens door Logopediepraktijk Samenspraak.*
19. Overige vragen

Versturen

* = verplichte velden